Q-MEDICAL

ZAMÓWIENIE

Na dzień dzisiejszy istnieją cztery możliwości nabycia aparatu DEFSTUT:

poprzez jednorazową zapłatę kwoty jego wartości w wysokości 1 800,00 złotych (cena zawiera 22% VAT),
poprzez zakup ratalny w ramach „Umowy sprzedaży aparatu DEFSTUT na raty",
poprzez podpisanie „Umowy użyczenia aparatu DEFSTUT”,
poprzez zakup ratalny za pośrednictwem firmy Żagiel S.A. (Oblicz ratę i złóż zamówienie).

Jeśli będziecie Państwo zainteresowani zakupem lub użyczeniem cyfrowego korektora mowy DEFSTUT, prosimy o wypełnienie poniższego formularza.

Dane pacjenta
Imie:
Nazwisko:
Pesel:
Adres i miejsce zamieszkania:
Telefon kontaktowy:
Email:
Dane lekarza/logopedy/terapeuty
Imię, nazwisko:
Wybierz rodzaj nabycia
	poprzez jednorazową zapłatę kwoty jego wartości w wysokości 1800,00 złotych (cena zawiera 22% VAT)
	poprzez zakup ratalny w ramach "Umowy sprzedaży aparatu DEFSTUT na raty"
	poprzez podpisanie "Umowy użyczenia aparatu DEFSTUT"
	poprzez zakup ratalny za pośrednictwem firmy Żagiel S.A. (Oblicz ratę i złóż zamówienie)


Wyrazam zgode na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. Ustaw z 2002 nr 101, poz. 926 z pózn. zm.) przez firme Q-Medical spólka cywilna Anna Szpyt, Wojciech Pawlicki z siedziba w Nowym Tomyslu przy ulicy Dlugiej 14, w celach: - Podpisania "Umowy sprzedaży aparatu DEFSTUT na raty", "Umowy użyczenia aparatu DEFSTUT". - Prowadzenia korespondencji. - Wystawiania faktur VAT. Wysłanie wypełnionego formularza jest jednoznaczne z nabyciem aparatu DEFSTUT

Uwaga!

Przy zakupie ratalnym za pośrednictwem firmy Żagiel S.A., wybierając opcję „wpłata własna”, kwotę wpłaty własnej wpłaca się na konto bankowe firmy Q-Medical s.c. w Fortis Banku Polska S.A. nr 76 1600 1084 0004 0501 9864 0001. W tytule przelewu: wpłata własna.